TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
……………………………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…, ngày … tháng … năm …
Số:…
GIẤY ĐỀ NGHỊ
HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
[01] Trường hợp hoàn thuế trước, kiểm tra sau:
Trường hợp kiểm tra trước, hoàn thuế sau:
Kính gửi: …….(tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)……..
I- Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:
[02] Tên người nộp thuế:…………………………………………………………………………………………………..
[04] CMND/Hộ chiếu số: …………..Ngày cấp:………/……./………..Nơi cấp:……………….. Quốc tịch : . …
[05] Địa chỉ :…………………………………………………………………………………………………………………………….
[06] Quận/huyện: …………………………………………….. [07] Tỉnh/thành phố: ……………………………………….
[08] Điện thoại: ……………………………. [09] Fax: ……………………………………… [10] Email: ………………..
[11] Tên đại lý thuế (nếu có):……………………………………………………………………………………………..
[13] Địa chỉ :…………………………………………………………………………………………………………………………….
[14] Quận/huyện: ………………………………………….. [15] Tỉnh/thành phố: ………………………………………….
[16] Điện thoại:………………………… [17] Fax: …………………………………… [18] Email: ……………………….
[19] Hợp đồng đại lý thuế số:……………………………………………ngày ……………………………………………..
II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):
1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
|
SSố TT
|
Loại thuế
|
Kỳ tính thuế
|
Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn)
|
Số thuế GTGT chưa khấu trừ hết đã đề nghị hoàn trên tờ khai thuế GTGT
|
Số tiền đề nghị hoàn
|
Lý do đề nghị hoàn trả
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
2. Hình thức đề nghị hoàn trả:
2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN :
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
|
Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt)
|
Cơ quan
thu
|
Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế)
|
Quyết định thu/
Tờ khai hải quan
|
Nộp vào tài khoản
|
Số
tiền
|
|
Cơ quan thuế
|
Cơ quan Hải quan
|
Cơ quan khác
|
Số
|
Ngày
|
Thu NSNN
|
Tạm thu
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:…………………………………………………………………………………
2.2. Hoàn trả trực tiếp :
Số tiền hoàn trả: Bằng số: ……………………………. Bằng chữ:…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hình thức hoàn trả:
 Chuyển khoản: Tài khoản số:……………………Tại Ngân hàng (KBNN)…….
Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước ………………………………………….
III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
|
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA
NGƯỜI NỘP THUẾ
|
|
Họ và tên:…………………………………
|
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)
|
|
Chứng chỉ hành nghề số:………………………….
|
|
|
|
|
 Ghi chú:
– Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng … năm … đến tháng … năm… có liên quan.
– “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan; riêng đối với trường hợp hoàn thuế xuất khẩu, đề nghị chi tiết số tiền thuế, ghi rõ hàng hoá xuất khẩu qua biên giới đất liền.
– “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.
– “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.
– KBNN: Kho bạc Nhà nước.
– NSNN: Ngân sách Nhà nước.
– GTGT: Giá trị gia tăng.
|
Chuyển khoản: Tài khoản số:……………………Tại Ngân hàng (KBNN)…….
Ghi chú:
