Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội: Mẫu TK1-TS Update 05/2024

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………………………………………… [02]. Giới tính:……………
[03]. Ngày, tháng, năm sinh:……………. /………….. /………………. [04]. Quốc tịch:……………………………….
[05]. Dân tộc:……………………………….. [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:………………………………………..
[07]. Điện thoại:………………………………………… [08]. Email (nếu có):………………………………………………
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã:……………………………………………………………….. [09.2]. Huyện:
…………………………………………………………………………………… [09.3]. Tỉnh:…………………………………………..
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………………………………………….
[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:……………………………………………….
[11.2]. Xã:…………………………………….. [11.3]. Huyện:…………………………………. [11.4]. Tỉnh:……………..
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:……………………………………………………………….. [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………….. [14.2]. Giới tính:…………
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ……….. /………….. /………………… [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã…………………………………………… Huyện:………………………………………………. Tỉnh:…………………………….
[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:……………………………………………………………………………………………..
[15]. Mức tiền đóng: ……………………………………  [16]. Phương thức đóng:………………………………………
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………………………………………………
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….